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ERCP操作与对术者的要求
1968 年，内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)自问世以来,就成为了消化界的“新宠”，在许多胆源性胰腺疾病的诊断和管理中发挥了关键作用。
但随着其他影像学诊断方式如CT扫描、磁共振胰胆管造影和内镜超声检查的出现，ERCP的诊断功能逐渐被替代，如今，ERCP主要被用于治疗（而非诊断）。
ERCP是一个充满挑战性的操作，其难度不仅体现在ERCP的学习和操作上，还体现在其可能产生的相关不良反应上。
ERCP后胰腺炎（PEP）是最常见（3.5%）的严重不良事件，且严重PEP占了约10%。
其他与ERCP有关的不良事件包括感染（1.4%），括约肌切开术后出血（1.3%）和穿孔（0.6%）。
是否发生术后胰腺炎与术者的技术熟练程度直接相关，在操作前，术者应接受良好的ERCP培训。此外，患者的个体情况适合进行ERCP操作是降低PEP的关键因素，因此，内镜医生应该明确ERCP的适应征。
预防PEP，按这五步走
一、识别PEP的危险因素
在确定合适的适应征后，预防PEP的第一步是识别所有与患者相关的危险因素和与操作相关的危险因素。
二、药物预防
预防PEP的第二步是使用药物预防（表2）。
自1977年以来，研究人员们陆续评估了至少35种不同的药物在PEP预防中的作用，但很少得出令人满意的结果。最终，Elmunzer等人在2012年发现，经直肠给予非甾体抗炎药（NSAIDs）对PEP的预防有效。
此后，全球各地的研究人员纷纷开启了随机对照试验，进一步验证了经直肠给予NSAIDs药物对PEP的有效性。
为了使预防效果最优化，应在ERCP操作开始前很短的时间内（经直肠）给予NSAIDs，一般来说，临床上在术前20min给予吲哚美辛100mg。
三、评估乳头的特征
第三步是仔细评估乳头，包括乳头是否外翻，乳头的类型和位置。应根据每个乳头的特征选择最佳插管方式，该步鄹对于降低PEP十分重要。
四、插管前的思考：导丝引导技术 vs 造影剂辅助方法
现存文献认为，导丝引导技术比造影剂辅助方法更安全。
但是，由于造影剂的浓度、类型、注射量等都是很难标准化的指标，很难消除偏差对研究结果的影响。比如，通过注射少量造影剂来观察导管的方向能极大程度促进医生对导管解剖结构的了解，还有助于对导丝选择的判断。因此，注射少量造影剂是十分合理的。
五、胰管支架置入术
最后一步是胰管支架置入术，该步鄹是预防PEP的另一个关键环节。
支架置入术的适应征为主胰管注射后高压，主胰管有多个胰腺导丝通过，使用了双导丝法插管，进行了内镜乳头切除术，此外，在所有高危患者中也应使用胰管支架置入术。
抢救性主胰管支架植入术可用于预防胰腺炎的发展，但该操作应在PEP发生后的8-20h完成。
医脉通编译整理自：Ivo Boskoski and Guido Costamagna. How to Prevent Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis. Gastroenterology.2020 , 158 ( 8 ) ：2037-2040.
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